[별지 제1호서식]

내 진료정보 열람 신청서(서면용)
접수번호		접수일				처리기간		10일 이내
신청인	*성명			*주민등록번호		-*******
	*주소
	*휴대전화번호
	*정보주체와의 관계	☐ 본인 ☐ 법정대리인 ☐ 가족 ☐ 기타
정보주체	*성명				*주민등록번호		-*******
	*주소
	*휴대전화번호
신청내용	요양기관명	☐ 전체요양기관(폐업기관 포함)
	*대상기간	-
	*보험종별	☐ 건강보험, 의료급여, 보훈 ☐ 자동차보험
	*진료정보 유형	☐ 기본진료정보 ☐ 처방·조제정보 ☐ 기타진료정보
*열람방법		☐ 방문 ☐ 우편
「개인정보 보호법」제35조, 동법 시행령 제41조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 진료정보의 열람을 요구합니다.
년 월 일
신 청 인			(서명 또는 인)
건강보험심사평가원(본부)장 귀하
안내사항
1. 표시(*)가 된 항목은 필수항목이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다. 2. ‘정보주체’ 란은 신청인과 정보주체가 다른 경우에 기재해 주시기 바랍니다. 3. ‘대상기간’ 란은 5년 이내로 기재해 주시기 바랍니다. (신청월부터 5년 이내의 자료만 발급 가능) - (작성예시) 신청 월이 ‘24.3월 경우 → 열람 대상기간은 201904 ~ 202403 4. 진료정보 유형별 진료정보 제공내역은 아래와 같습니다. - 기본진료정보: 요양개시일, 요양기관명, 진료과, 입원·외래, 내원일수, 주상병명(코드), 청구금액(총금액, 공단부담금, 본인부담금) - 처방·조제정보: 요양개시일, 요양기관명, 입원·외래·조제 구분, 약품명, 성분명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수 - 기타진료정보: 요양개시일, 요양기관명, 항구분, 코드명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수

[별지 제2호서식]

내 진료정보 열람 위임장
접수번호		접수일				처리기간		10일 이내
위임자 (정보주체)	*성명				*생년월일
	*(휴대)전화번호
	*주소
위임받는 자 (신청인)	*성명				*생년월일
	*(휴대)전화번호
	*주소
	*정보주체와의 관계	☐가족 ☐기타
*위임내용	개인 진료정보 열람
	*보험종별	☐ 건강보험, 의료급여, 보훈 ☐ 자동차보험
	요양기관명
	*대상기간
	*진료정보 유형	☐ 기본진료정보 ☐ 처방·조제정보 ☐ 기타진료정보
「개인정보 보호법」제38조 1항에 따라 위와 같이 개인진료정보 열람 신청을 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위 임 자				(서명 또는 인)
건강보험심사평가원(본부)장			귀하
안내사항
1. 표시(*)가 된 항목은 필수항목이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다. 2. ‘대상기간’ 란은 5년 이내로 기재해 주시기 바랍니다. (신청월로부터 5년 이내의 자료만 발급 가능) - (작성예시) 신청 월이 ‘24.3월 경우 → 열람 대상기간은 201904 ~ 202403 3. 진료정보 유형별 진료정보 제공내역은 아래와 같습니다. - 기본진료정보: 요양개시일, 요양기관명, 진료과, 입원·외래, 내원일수, 주상병명(코드), 청구금액(총금액, 공단부담금, 본인부담금) - 처방·조제정보: 요양개시일, 요양기관명, 입원·외래·조제 구분, 약품명, 성분명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수 - 기타진료정보: 요양개시일, 요양기관명, 항구분, 코드명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수 4. 서명하는 경우 본인서명사실확인서, 날인하는 경우에는 인감증명서 제출이 필요합니다.

[별지 제3호서식]

내 진료정보 열람 동의서
접수번호		접수일				처리기간		10일 이내
동의자	*성명				*생년월일
	*(휴대)전화번호
	*주소
	*정보주체와의 관계	☐본인 ☐법정대리인
정보주체	*이름				*생년월일
	*(휴대)전화번호
	*주소
*동의내용	내 진료정보 열람
	*보험종별	☐ 건강보험, 의료급여, 보훈 ☐ 자동차보험
	요양기관명
	*대상기간
	*진료정보 유형	☐ 기본진료정보 ☐ 처방·조제정보 ☐ 기타진료정보
	*수령방법	☐ 방문 ☐ 우편
신청인이 위와 같이 개인진료정보 열람 신청하는 것에 동의합니다.
년 월 일
동 의 자				(서명 또는 인)
건강보험심사평가원(본부)장			귀하
안내사항
1. 표시(*)가 된 항목은 필수항목이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다. 2. ‘대상기간’ 란은 5년 이내로 기재해 주시기 바랍니다. (신청월로부터 5년 이내의 자료만 발급 가능) - (작성예시) 신청 월이 ‘24.3월 경우 → 열람 대상기간은 201904 ~ 202403 3. 진료정보 유형별 진료정보 제공내역은 아래와 같습니다. - 기본진료정보: 요양개시일, 요양기관명, 진료과, 입원·외래, 내원일수, 주상병명(코드), 청구금액(총금액, 공단부담금, 본인부담금) - 처방·조제정보: 요양개시일, 요양기관명, 입원·외래·조제 구분, 약품명, 성분명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수 - 기타진료정보: 요양개시일, 요양기관명, 항구분, 코드명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수

[별지 제4호서식]

내 진료정보 열람을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

건강보험심사평가원은 내 진료정보 열람을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.  수집된 개인정보는 정해진 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 수집 목적 등이 변경될 경우 사전에 이용자에게 알리고 동의를 받을 예정입니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유·이용기간
성명, 주소, 연락처, 생년월일	내 진료정보 열람	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 내 진료정보 열람에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

예

아니오

■ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유·이용기간
내진료정보	내 진료정보 열람	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 내 진료정보 열람에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

예

아니오

■ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유․이용기간	수집 근거
주민등록번호	내 진료정보 열람	내 진료정보 열람 신청시부터 1년	「개인정보 보호법」 제24조

※ 위의 고유식별정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 내 진료정보 열람에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

예

아니오

년     월     일

본인 성명               (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

예

아니오

년    월    일

본인       성명               (서명 또는 인)

법정대리인 성명               (서명 또는 인)

건강보험심사평가원 귀중

[별지 제5호서식]

내 진료정보 (［  ］열람 ［  ］일부열람 ［  ］열람연기 ［  ］열람거절) 통지서

(앞 쪽)

수신자

우편번호

주소

정보주체

성명

생년월일

신청내용

보험종별

☐ 건강보험, 의료급여, 보훈  ☐ 자동차보험

요양기관명

대상기간

진료정보유형

☐기본진료정보  ☐처방·조제정보  ☐기타진료정보

열람방법

☐ 방문      ☐ 우편

납부 금액

①수수료

원

②우송료

원

계(①+②)

원

수수료 산정 명세

통지내용

사 유

이의제기

방법 등

※ 우리 원으로부터 열람 여부의 결정 통지를 받은 날부터 30일 이내에 우리 원에 문서([별지 제6호서식])로 이의신청을 하실 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 제35조 제3항ㆍ제4항 또는 제5항과 동법 시행령 제41조 제5항 또는 제42조 제2항에 따라 귀하의 내 진료정보 열람 신청에 대하여 위와 같이 통지합니다.

년    월    일

건강보험심사평가원(본부)장

직인

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡]

(뒤 쪽)

유의 사항

신청한 진료정보 열람 장소에 오실 때에는 신청인 본인 또는 그 정당한 대리인임을 확인하기 위하여 다음의 구분에 따른 증명서를 지참하셔야 합니다.

가. 신청인 본인이 열람할 때: 신청인의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서(주민등록증 등)

나. 신청인의 대리인이 열람할 때: 대리인임을 증명할 수 있는 서류와 대리인의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서

2. 수수료는 계좌아체로 하실 수 있으며, 부득이한 경우에는 현금으로 내실 수 있습니다.

※ 입금계좌 별도 안내

3. 우편 송부의 방법으로 열람이 가능하다고 통지된 정보를 우편으로 받으시려는 경우에는 앞면에 적힌 납부일까지 우송료를 현금 또는 우표 등으로 우리 원에 보내셔야 합니다.

4. 일부열람, 열람연기 또는 열람거절의 통지를 받은 경우에는 개인정보처리자가 이의제기방법란에 적은 방법으로 이의제기를 할 수 있습니다.

5. 이 통지서를 진료정보열람시스템을 이용하여 통지하는 경우에는 직인을 생략할 수 있으며, 신청인은 필요한 경우 직인 날인에 관하여 보완을 요구할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡]

[별지 제6호서식]

내 진료정보 열람 이의신청서
접수번호		접수일				처리기간		7일 이내
*이의신청인	성명				생년월일
	(휴대)전화번호
	주소
	정보주체와의 관계	☐본인 ☐법정대리인
*열람 또는 열람 거절 내용
*이의신청 사유	열람 결정에 대하여 불복이 있는 때
	내 진료정보(일부열람[ ] 열람거절[ ) ]통지서를 년 월 일에 받았음.
	열람 요구 후 20일이 경과하도록 열람 결정이 없는 때
	년 월 일에 내 진료정보 열람 요구를 했으나, 열람 여부의 결정 통지서를 받지 못했음.
*이의신청의 취지 및 사유
「개인정보 보호법」제38조 제5항에 따라 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
이의신청인				(서명 또는 인)
건강보험심사평가원(본부)장			귀하
안내사항
1. 표시(*)가 된 항목은 필수항목이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다. 2. 이의신청 처리기간은 접수일로부터 7일(공휴일 및 토요일 제외)이며 부득이한 경우 7일의 범위에서 기간이 연장될 수 있습니다. 이 경우 신청인에게 그 사실 및 사유를 통지합니다.